Форма для медицинского или фармацевтического работника

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции
Информация о пациенте
лет
кг.
Указать на что
Подозреваемое лекарственное средство
Другие одновременно принимаемые лекарственные средства
Название средства*Показание к применению*Путь введения*Разовая доза*Кратность введения*Дата начала терапии*Дата окончания терапии*
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты)
Поля отмеченные * – являются обязательными для заполнения.