Стандарты лечения и рекомендации

Как и сколько бороться с остеохондрозом

Медикаментозное лечение (занимает обычно 2-3 недели)

Нестероидные противовоспалительные препараты

Уменьшают болевые ощущения, отек тканей, снимают воспаление, улучшают кровоснабжение. Особенностью данной группы является широкий выбор форм препаратов:
• для наружного применения – мази, крема, гели, аэрозоли, пластыри

Миорелаксанты и антиконвульсанты

Снимают болезненный спазм мышечной ткани, препятствуют развитию судорог.

Противоотечные препараты

«Фуросемид», «Торасемид» выводят лишнюю жидкость из организма, уменьшают отек воспаленных мышц и нервов, тем самым снимая боль

Нейротропные вещества

Комплексные препараты витаминов группы В, восстанавливают миелиновую нервную оболочку, улучшают кровоснабжение нервных волокон.

Хондропротекторы

Способствуют восстановлению хрящевой ткани, препятствуют дальнейшему разрушению межхрящевой ткани. Имеют в своем составе хондроитин и/или глюкозамин. Из хондропротекторов обычно рекомендуют: «Инжектрон».

Новокаиновая блокада

Введение местного анестетика «Новокаина» 0,5% (5-10 мл) в околопозвоночное или эпидуральное пространство для снятия боли

Оперативное вмешательство

Больным со значимыми по размерам межпозвоночными грыжами врачи рекомендуют проведение следующих операций:

• дискэктомия (удаление разрушенного межпозвоночного диска);
• микродискэктомия лазерная и абляционная, хемонуклеолиз;
• ламинэктомия

Немедикаментозные методы лечения (длится до полугода)

Разгрузка позвоночника

В период обострения больному часто рекомендуется постельный режим: лежать на твердой поверхности, под голову – ортопедическую подушку. Это актуально при наличии грыжи диска на фоне дегенеративных изменений. При отсутствии компрессионного синдрома сохранение нормальной физической активности (ключевое слово – нормальной, обычной, умеренной) способствует более быстрому выздоровлению

Физиотерапевтические процедуры

К процедурам относят:
• УФО в эритемных дозах;
• электрофорез новокаина, гидрокортизона, лидазы;
• диадинамические токи;
• иглорефлексотерапия;
• криотерапия рефлексогенных зон;
• электроаналгезия

Мануальная терапия

Приемы мануальной терапии заключаются в сгибании и разгибании позвоночника, наклонах, кратковременном приложении силы в различных направлениях

Массаж

Пациентам в период восстановления или ремиссии рекомендуется пройти 10-15 сеансов классического щадящего массажа

ЛФК

Комплекс специально подобранных физических упражнений, которые способствуют восстановлению нормального мышечного тонуса, устранению контрактур

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОАРТРОЗА И ОСТЕОХОНДРОЗА

Лабораторные исследования

Патогномоничных для данных заболеваний лабораторных признаков не существует. Тем не менее, лабораторные исследования следует проводить в целях:

  • Дифференциального диагноза (при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают РФ, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме).
  • Перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления возможных противопоказаний для назначения ЛС.
  • Для выявления воспаления необходимо исследовать СОЭ и С-реактивный протеин. Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне ОА. Выраженное  повышение свидетельствует о другом заболевании.
  • Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. Для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3.
  • При Остеохондрозе назначается проведение анализов крови, так как он неизбежно вызывает изменение состава крови. Особое внимание уделяется уровню кальция в крови и реакции на скорость оседания эритроцитов.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диа­гностики данных заболеваний, который при ОА выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и заострение мыщелков большеберцовой кости, субхондральный склероз и т.д. Исследование позвоночника с помощью рентгена также позволяет точно определить высоту межпозвоночных дисков, изменения в строении самих позвонков, наличие или отсутствие костных наростов на теле сегментов шейного отдела позвоночника, а также изменение размеров отверстий между основаниями позвонков. Снимки, как правило, делаются в двух позициях: прямая проекция, когда пациент лежит на спине, и в боковой позиции, когда пациент лежит на боку. Два вида снимков позволяют с высокой степенью достоверности определить наличие изменений в строении и функционировании позвоночника. Помимо двух вышеуказанных позиций в отдельных случаях могут быть сделаны рентгеновские снимки в так называемых функциональных позициях, например, с опущенной нижней челюстью, или проще говоря, с открытым ртом.

 

Классификация рентгенологических изменений при остеоартрите

Келлгрена и Лоуренса (1957)

 

0

 

Изменения отсутствуют

I

Сомнительные рентгенологические признаки

II

Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты)

III

Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)

IV

Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается,  выявляются грубые остеофиты)

 

Показания к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первом обращении пациента

  • Молодой возраст
  • Травма, предшествовавшая появлению боли в суставе (для исключения перелома)
  • Значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно при поражении одного сустава
  • Выраженное уменьшение объема движений в суставе
  • Интенсивная боль в суставе, даже в случае, если диагноз ОА ранее был установлен
  • Планируемая консультация ортопеда
  • Неэффективность адекватной консервативной терапии

 

Повторное рентгенологическое исследование суставов при ОА должно использоваться только в клинических целях. Повторное рентгенологическое исследование суставов при ОА проводится при подозрении на присоединение новой патологии или планируемое хирургическое вмешательство на суставе (при направлении на консультацию к ортопеду).

 

Томография (КТ и МРТ).

Существует два вида томографии, которые применяются в диагностике данных заболеваний – магнитно-резонансная и компьютерная. Первая разновидность исследований является более точной и достоверной, по причине того, что полученные снимки суставов, позвоночника и прилегающих к нему кровеносных сосудов и нервных волокон не заслонены другими органами. Магнитно-резонансная томография позволяет с высокой точностью определить местонахождение затронутых патологическими изменениями сегментов, наличие или отсутствие грыж, сдавливание нервных корешков и многое другое.

Второй способ с достаточной точностью помогает определить наличие протрузий и грыж позвоночника. Этот способ используется после проведения исследований с помощью рентгена для установления точных данных о наличии изменений.

Компьютерная томография заметно уступает по информативности магнитно-резонансному исследованию. Обычно КТ проводят, если нет возможности провести МРТ: отсутствие аппарата в больнице, наличие  кардиостимулятора у пациента.

Диагностические критерии

 
Классификационные критерии остеоартроза (Альтман и др., 1991)13

Клинические

Клинические, лабораторные, рентгенологические

Коленные суставы

1. Боль

1. Боль

и

и

2а. Крепитация

2. Остеофиты

2б. Утренняя скованность 30 мин

или

2в. Возраст 38 лет

3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст 40 лет)

или

 

3а. Крепитация

3б. Утренняя скованность 30 мин

3б. Утренняя скованность 30 мин

3в. Крепитация

3в. Костные разрастания

 

или

 

4а. Отсутствие крепитации

 

4б. Костные разрастания

 

Чувствительность 89%

Чувствительность 94%

Специфичность 88%

Специфичность 88%

Тазобедренные суставы

1. Боль

1. Боль

и

и не менее 2-х из 3 критериев

2а. Внутренняя ротация <15

2а. СОЭ <20 мм/ч

2б. СОЭ < 15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе >115°)

2б. Остеофиты

или

2в. Сужение суставной щели

3а. Внутренняя ротация <15°
3б. Утренняя скованность <60 мин
3в. Возраст  >50 лет
3г. Боль при внутренней ротации

 

Чувствительность 86%

Чувствительность 89%

Специфичность 75%

Специфичность 91%

Суставы кистей

1. Боль продолжительная или скованность
2. Костные разрастания 2-х и  более суставов из 10 оцениваемых*
3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов
4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава** (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а)

или

 

4б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых*

Чувствительность 93%
Специфичность 91%

 

Примечания. * — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й  запястно-пястный сустав обеих кистей. ** — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а

 

Дифференциальный диагноз

Диагностика ОА с учётом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее, каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения ОА.

 

 

Заболевания, с которыми необходимо проводить

дифференциальную диагностику ОА

 

Анкилозирующий спондилоартрит

Псевдоподагра

Реактивный артрит

Псориатический артрит

Подагра

Ревматоидный артрит

Инфекционный артрит

Фибромиалгия

Ревматическая полимиалгия

Диабетическая артропатия

Посттравматический синовит

Паранеопластическая артропатия

Врождённая гипоплазия головки бедра

 

 

Дифференциальная диагностика остеохондроза включает в себя широкий спектр исследования организма в целом с целью исключить патологию со стороны таких систем органов, как пищеварение, нервная система и кровообращение. Суть этого метода заключается в исключении возможного наличия сопутствующих заболеваний, симптомы которых напоминают остеохондроз. Поэтапное применение таких видов исследования как кардиограмма, ультразвуковое обследование внутренних органов, электроэнцефалография, эндоскопическое обследование органов пищеварения, позволяют исключить или подтвердить наличие заболеваний внутренних органов и систем. Заболевания, с которыми чаще всего дифференцируют остеохондроз позвоночника:

Неправильное развитие позвоночника при отсутствии изменений межпозвоночных хрящевых дисков, например, онкологические образования на позвоночнике, последствия травм, не вызвавших нарушения целостности хрящевых тканей, а также дистрофические заболевания и воспалительные процессы;

Патология бедренного сустава, перемежающая хромота;

Заболевания внутренних органов, такие как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты на внутренних органах, гастрит или язвенная болезнь желудка, стенокардия и другие заболевания сердца;

Патологические нарушения нервной системы;

Дифференциальный диагноз остеохондроза является наиболее точным и достоверным. Кроме того, этот вид исследования позволяет выявить наличие или отсутствие ряда сопутствующих заболеваний.

АНАЛИЗЫ

Основные направления лечения при остеоартрозе

- Уменьшить болевой синдром.

- Снизить выраженность воспаления (реактивного синовита).

- Устранить неблагоприятные факторы, способствующие сохранению боли и прогрессированию заболевания.

- Предотвратить развитие деформаций суставов и инвалидность.

- Замедлить прогрессирование заболевания.

- Улучшить качество жизни пациента.

 Методы лечения остеоартроза

Нефармакологические методы

 

Результаты исследований

Обучение больных

Повышение уровня знаний о заболевании  уменьшает боль и улучшает функции суставов.  Обучение больных и их супругов навыкам ежедневных тренировок приводит к уменьшению боли. Эти методы обладают невысокой стоимостью затрат.

Снижение веса тела

Снижение веса уменьшает боль и улучшает функцию коленных суставов, при уменьшении веса на 6,1 кг размер эффекта на боль и функцию коленных суставов составляет 0,20 и 0,23 соответственно. Снижение веса позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости.

Лечебная физкультура

Физические упражнения при ОА снижают боль и сохраняют функцию суставов , особенно при сочетании с образовательными программами. Упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра  достоверно уменьшают боль и сопоставимы по эффективности с НПВП. При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием)  уменьшают боль в суставах. Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА, как абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3 степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).

Ортопедические приспособления

Наколенники, фиксирующие колено при вальгусном положении, ортопедические стельки с приподнятым на 5–10° латеральным краем уменьшают нагрузку на медиальные отделы коленного сустава,  оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов. Коленные ортезы при варусной деформации уменьшают боль, улучшают функциональную активность и качество жизни. Эластичный наколенник облегчает боль и улучшает проприоцептивное чувство. С целью механической разгрузки суставов рекомендуют хождение с помощью трости, в руке, противоположной поражённой нижней конечности (специальные исследования по этому поводу отсутствуют; тем не менее, использование трости внесено в международные рекомендации).  Ортез и шинирование 1–го запястно-пястного сустава устраненяет подвывих и улучшает функции кисти.

Физиотерапевтические методы

Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту.  Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект. Акупунктура может использоваться у некоторых больных с гонартрозом с анальгетической целью.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

 

Результаты исследований

Анальгетики

Парацетамол показан при слабых или умеренных болях при ОА без признаков воспаления. В дозе 3,0 г/сут. доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет. Высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ, почек и вызывают повышение артериального давления у мужчин и женщин.  Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Применяют только в период усиления болей, для купирования болей назначаются минимальные эффективные дозы и по возможности не длительно. Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недостатках НПВП, включая безрецептурные препараты.

Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью,  выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях.

Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим.

Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.

 

У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе.

При назначении НПВП необходимо тщательно оценивать кардиоваскулярные факторы риска ,

учитывать возможность развития  НПВП-ассоциированных энтеропатий, токсического поражения печени, почек.  Необходим контроль артериального давления и течения хронической сердечной недостаточности на фоне приёма НПВП. При назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий

Трансдермальные (локальные) формы НПВП

  •  

Трамадол

Опиоидный анальгетик  применяют в течение короткого периода (в первые дни по 50 мг/сутки с постепенным увеличение дозы до 200–300 мг/сут)для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.

 

Внутрисуставные глюкокортикоиды 

При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Рекомендуется использовать однократные инъекции  метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав.

 

Симптоматические лекарственные средства медленного действия

 

Результаты исследований

Рекомендации

Хондроитин сульфат  и глюкозамин

Препараты, содержащие хондроитин сульфат (например, Инжектрон) и глюкозамин, обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Получены данные об их структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели) при ОА коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).

Препараты, содержащие хондроитин сульфат (Инжектрон) и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев  после их отмены, хорошо переносятся больными  (А).

 

Диацереин

В эксперименте показано, что механизм действия заключается в ингибировании ИЛ-1β. Уменьшает боль, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов.

Диацереин  применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки длительно.

Ингибитор интерлейкина 1 – диацереин применяют для уменьшения боли, улучшения  функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А).

 

Пиаскледин

Многочисленные исследования in vitro и in vivo  показали, что НСАС повышают уровень стимуляторов тканевой продукции  и оказывают хондропротективный  эффект при индуцированном ОА. НСАС уменьшает боль, снижает потребность в НПВП и обладает последействием в течение нескольких месяцев после завершения лечения.  Структурно-модифицирующий эффект НСАС продемонстрирован в 2 исследованиях при ОА тазобедренных суставов.

Пиаскледин  применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.

Не омыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения  функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А).

 

Препараты гиалуроновой кислоты

Препараты гиалуроновой кислоты (например,  Ферматрон), уменьшают боль, улучшают функции сустава, но отмечена большая гетерогенность в оценке исходов анализируемых исследований. В настоящее время применяют низкомолекулярные (мол. масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярные (мол. масса 12000 килодальтон) препараты гиалуроната. Низко-молекулярные и высоко-молекулярные препараты демонстрируют одинаковые результаты, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.

Производные гиалуроната (Ферматрон) применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли (А).

 

 

Хирургическое лечение

 

Результаты исследований

Рекомендации

Эндопротезирование суставов

Уменьшает  боль, улучшает двигательную функцию и улучшает качество жизни при ОА тазобедренных суставов. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2–2,0% ежегодно.  Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет, с массой тела <70 кг, с высоким социальным уровнем жизни. 

Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции.

Показано при ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (А).