Стандарты и рекомендации

Основные направления лечения при остеоартрозе

- Уменьшить болевой синдром.

- Снизить выраженность воспаления (реактивного синовита).

- Устранить неблагоприятные факторы, способствующие сохранению боли и прогрессированию заболевания.

- Предотвратить развитие деформаций суставов и инвалидность.

- Замедлить прогрессирование заболевания.

- Улучшить качество жизни пациента.

 Методы лечения остеоартроза

Нефармакологические методы

 

Результаты исследований

Обучение больных

Повышение уровня знаний о заболевании  уменьшает боль и улучшает функции суставов.  Обучение больных и их супругов навыкам ежедневных тренировок приводит к уменьшению боли. Эти методы обладают невысокой стоимостью затрат.

Снижение веса тела

Снижение веса уменьшает боль и улучшает функцию коленных суставов, при уменьшении веса на 6,1 кг размер эффекта на боль и функцию коленных суставов составляет 0,20 и 0,23 соответственно. Снижение веса позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости.

Лечебная физкультура

Физические упражнения при ОА снижают боль и сохраняют функцию суставов , особенно при сочетании с образовательными программами. Упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра  достоверно уменьшают боль и сопоставимы по эффективности с НПВП. При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием)  уменьшают боль в суставах. Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА, как абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3 степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).

Ортопедические приспособления

Наколенники, фиксирующие колено при вальгусном положении, ортопедические стельки с приподнятым на 5–10° латеральным краем уменьшают нагрузку на медиальные отделы коленного сустава,  оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов. Коленные ортезы при варусной деформации уменьшают боль, улучшают функциональную активность и качество жизни. Эластичный наколенник облегчает боль и улучшает проприоцептивное чувство. С целью механической разгрузки суставов рекомендуют хождение с помощью трости, в руке, противоположной поражённой нижней конечности (специальные исследования по этому поводу отсутствуют; тем не менее, использование трости внесено в международные рекомендации).  Ортез и шинирование 1–го запястно-пястного сустава устраненяет подвывих и улучшает функции кисти.

Физиотерапевтические методы

Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту.  Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект. Акупунктура может использоваться у некоторых больных с гонартрозом с анальгетической целью.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

 

Результаты исследований

Анальгетики

Парацетамол показан при слабых или умеренных болях при ОА без признаков воспаления. В дозе 3,0 г/сут. доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет. Высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ, почек и вызывают повышение артериального давления у мужчин и женщин.  Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Применяют только в период усиления болей, для купирования болей назначаются минимальные эффективные дозы и по возможности не длительно. Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недостатках НПВП, включая безрецептурные препараты.

Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью,  выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях.

Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим.

Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.

 

У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе.

При назначении НПВП необходимо тщательно оценивать кардиоваскулярные факторы риска ,

учитывать возможность развития  НПВП-ассоциированных энтеропатий, токсического поражения печени, почек.  Необходим контроль артериального давления и течения хронической сердечной недостаточности на фоне приёма НПВП. При назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий

Трансдермальные (локальные) формы НПВП

  •  

Трамадол

Опиоидный анальгетик  применяют в течение короткого периода (в первые дни по 50 мг/сутки с постепенным увеличение дозы до 200–300 мг/сут)для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.

 

Внутрисуставные глюкокортикоиды 

При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Рекомендуется использовать однократные инъекции  метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав.

 

Симптоматические лекарственные средства медленного действия

 

Результаты исследований

Рекомендации

Хондроитин сульфат  и глюкозамин

Препараты, содержащие хондроитин сульфат (например, Инжектрон) и глюкозамин, обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Получены данные об их структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели) при ОА коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).

Препараты, содержащие хондроитин сульфат (Инжектрон) и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев  после их отмены, хорошо переносятся больными  (А).

 

Диацереин

В эксперименте показано, что механизм действия заключается в ингибировании ИЛ-1β. Уменьшает боль, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов.

Диацереин  применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки длительно.

Ингибитор интерлейкина 1 – диацереин применяют для уменьшения боли, улучшения  функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А).

 

Пиаскледин

Многочисленные исследования in vitro и in vivo  показали, что НСАС повышают уровень стимуляторов тканевой продукции  и оказывают хондропротективный  эффект при индуцированном ОА. НСАС уменьшает боль, снижает потребность в НПВП и обладает последействием в течение нескольких месяцев после завершения лечения.  Структурно-модифицирующий эффект НСАС продемонстрирован в 2 исследованиях при ОА тазобедренных суставов.

Пиаскледин  применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.

Не омыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения  функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А).

 

Препараты гиалуроновой кислоты

Препараты гиалуроновой кислоты (например,  Ферматрон), уменьшают боль, улучшают функции сустава, но отмечена большая гетерогенность в оценке исходов анализируемых исследований. В настоящее время применяют низкомолекулярные (мол. масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярные (мол. масса 12000 килодальтон) препараты гиалуроната. Низко-молекулярные и высоко-молекулярные препараты демонстрируют одинаковые результаты, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.

Производные гиалуроната (Ферматрон) применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли (А).

 

 

Хирургическое лечение

 

Результаты исследований

Рекомендации

Эндопротезирование суставов

Уменьшает  боль, улучшает двигательную функцию и улучшает качество жизни при ОА тазобедренных суставов. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2–2,0% ежегодно.  Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет, с массой тела <70 кг, с высоким социальным уровнем жизни. 

Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции.

Показано при ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (А).